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formulaire médical

    Questionnaire sur l'état de santé pour la pratique de la plongée loisir

    La plongée nécessite une bonne santé physique et mentale. Certaines conditions médicales peuvent être dangereuses pendant la plongée, et elles sont énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l'une de ces conditions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire médical du plongeur fournit une base pour déterminer si vous devez demander une telle évaluation. Si vous avez des inquiétudes concernant votre aptitude à plonger et qu'elles ne sont pas représentées sur ce formulaire, veuillez consulter votre médecin avant de plonger. Les références à la «plongée» sous cette forme incluent à la fois la plongée sous-marine récréative et la plongée en apnée. Ce formulaire est conçu principalement comme un examen médical initial pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs en formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.

    DES INSTRUCTIONS

    Complétez ce questionnaire comme pré-requis pour une formation en apnée ou en plongée sous-marine.
    Avis aux femmes : si vous êtes enceinte ou essayez de le devenir, ne plongez pas.
    Date de déclaration de ce formulaire :
    Date de naissance:

    Information médicale

    1. J'ai eu des problèmes pulmonaires ou respiratoires, cardiaques ou sanguins OuiNe pas
      • Chirurgie thoracique, chirurgie des valves cardiaques, mise en place d'un stent ou pneumothorax (poumon effondré). OuiNe pas
      • Asthme, respiration sifflante, allergies graves, rhume des foins ou voies respiratoires congestionnées au cours des 12 derniers mois qui limitent mon activité physique ou mon exercice. OuiNe pas
      • Un problème ou une maladie impliquant mon cœur, comme : une angine de poitrine, une douleur thoracique à l'effort, une insuffisance cardiaque, un œdème pulmonaire, une cardiomyopathie ou un accident vasculaire cérébral, ou je prends des médicaments pour une maladie cardiaque. OuiNe pas
      • Bronchite récurrente et toux persistante au cours des 12 derniers mois, ou avez reçu un diagnostic d'emphysème. OuiNe pas
    2. j'ai plus de 45 ans OuiNe pas
      • Je fume ou j'inhale actuellement de la nicotine par d'autres moyens. OuiNe pas
      • J'ai un taux de cholestérol élevé. OuiNe pas
      • j'ai la pression artérielle élevée. OuiNe pas
      • J'ai eu un parent (consanguinité au premier ou au deuxième degré) qui est décédé d'une mort subite ou d'une maladie cardiaque ou d'un accident vasculaire cérébral avant l'âge de 50 ans (y compris rythme cardiaque anormal, maladie coronarienne ou cardiomyopathie). OuiNe pas
    3. J'ai du mal à faire de l'exercice modéré (par exemple, marcher 1,6 kilomètre en 12 minutes ou nager 200 mètres sans repos), ou je n'ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé au cours des 12 derniers mois . OuiNe pas
    4. J'ai eu des problèmes avec mes yeux, mes oreilles, mes voies nasales ou mes sinus OuiNe pas
      • Chirurgie nasale au cours des 6 derniers mois. OuiNe pas
      • Maladies de l'oreille ou chirurgie de l'oreille, perte auditive ou troubles de l'équilibre. OuiNe pas
      • Sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois. OuiNe pas
      • Chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois. OuiNe pas
    5. J'ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois ou j'ai des problèmes persistants liés à une intervention chirurgicale antérieure OuiNe pas
    6. J'ai perdu connaissance, j'ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou une blessure ou une maladie neurologique soutenue OuiNe pas
      • Traumatisme crânien avec perte de conscience au cours des 5 dernières années. OuiNe pas
      • Blessure ou maladie neurologique persistante. OuiNe pas
      • Migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois ou je prends des médicaments pour les prévenir. OuiNe pas
      • Blackouts ou évanouissements (perte de conscience partielle/totale) au cours des 5 dernières années. OuiNe pas
      • Épilepsie, crises ou convulsions, ou je prends des médicaments pour les prévenir. OuiNe pas
    7. J'ai eu des problèmes psychologiques, on m'a diagnostiqué un trouble d'apprentissage, un trouble de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l'alcool OuiNe pas
      • Problèmes de santé comportementale, mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical ou psychiatrique. OuiNe pas
      • Dépression majeure, tendance suicidaire, attaques de panique, trouble bipolaire non contrôlé nécessitant un traitement médicamenteux/psychiatrique. OuiNe pas
      • On m'a diagnostiqué un problème de santé mentale ou un trouble d'apprentissage ou de développement qui nécessite des soins continus. OuiNe pas
      • Une dépendance à la drogue ou à l'alcool qui nécessite un traitement au cours des 5 dernières années. OuiNe pas
    8. J'ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète OuiNe pas
      • Problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne. OuiNe pas
      • Chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 2 derniers mois. OuiNe pas
      • Diabète, contrôlé par l'insuline ou l'alimentation, ou diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois. OuiNe pas
      • Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques. OuiNe pas
      • Ulcères actifs ou non traités, plaies problématiques ou chirurgie des ulcères au cours des 6 derniers mois. OuiNe pas
    9. J'ai eu des problèmes gastriques ou intestinaux, y compris une diarrhée récente OuiNe pas
      • Chirurgie de stomie et je ne suis pas médicalement autorisé à nager ou à pratiquer une activité physique. OuiNe pas
      • Déshydratation nécessitant une intervention médicale dans les 7 derniers jours. OuiNe pas
      • Ulcères gastriques ou intestinaux actifs ou non traités ou chirurgie des ulcères au cours des 6 derniers mois. OuiNe pas
      • Brûlures d'estomac fréquentes, régurgitations ou reflux gastro-oesophagien (RGO). OuiNe pas
      • Colite ulcéreuse active ou non contrôlée ou maladie de Crohn. OuiNe pas
      • Chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois. OuiNe pas
    10. Je prends des médicaments sur ordonnance (à l'exception des contraceptifs oraux ou des antipaludéens) OuiNe pas
    J'ai honnêtement répondu NON aux 10 questions ci-dessus. Je comprends qu'une évaluation médicale (?certificat?) n'est pas requise
    J'ai répondu OUI à une ou plusieurs des questions ci-dessus. J'accepte et comprends que je devrai apporter un certificat médical avant de venir plonger avec Buceo Cabo la Nao.
    J'ai répondu honnêtement à toutes les questions et je comprends que j'accepte la responsabilité de toutes les conséquences résultant de questions auxquelles j'aurais pu répondre de manière inexacte ou de l'omission de divulguer des problèmes de santé existants ou passés.
    J'ai lu et accepte le Politique de confidentialité et de cookies.
    je suis majeur : OuiNe pas
    Signature électronique:
    Signature électronique du parent ou du tuteur :

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