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Formulario médico

    Cuestionario sobre el estado de salud para la práctica del buceo recreativo

    El buceo requiere una buena salud física y mental. Hay alguna condiciones médicas que pueden ser peligrosas durante la práctica del buceo, y que se enumeran a continuación. Aquellos que tienen o están predispuestos a cualquiera de estas condiciones, deben ser evaluados por un médico. Este Cuestionario de Médico del Buceador proporciona una base para determinar si Ud. debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna inquietud acerca de su estado físico para la práctica del buceo y no están representadas en este formulario, consulte con su médico antes de bucear. Las referencias a "buceo" en este formualrio abarcan tanto al buceo recreativo con equípo autónomo como al buceo en apnea. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los nuevos buceadores, pero también es apropiado para los buceadores que reciben educación continua. Por su seguridad y la de otras personas que pueden bucear con usted, responda a todas las pregunatas honestamente.

    DES INSTRUCTIONS

    Complete este cuestionario como requisito previo para el entrenamiento de apnea o de buceo con equipo autónomo.
    Nota para las mujeres: Si usted está embarazada, o intenta quedar embarazada, no bucee.
    Fecha de la declaración de este formulario:
    Date de naissance:

    Información médica

    1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre OuiNe pas
      • Cirugía torácica, cirugía de válvula cardiaca, colocación de "stent" o neumotórax (pulmon colapsado). OuiNe pas
      • Asma, sibilancias, alergias graves, fiebres del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio. OuiNe pas
      • Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentospara cualquier afección cardíaca. OuiNe pas
      • Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema. OuiNe pas
    2. Tengo más de 45 años OuiNe pas
      • Je fume ou j'inhale actuellement de la nicotine par d'autres moyens. OuiNe pas
      • J'ai un taux de cholestérol élevé. OuiNe pas
      • Tengo presión arterial alta. OuiNe pas
      • He tenido un familiar (de primer o segundo grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía). OuiNe pas
    3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 Kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses. OuiNe pas
    4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales o senos paranasales OuiNe pas
      • Cirugía nasal en los últimos 6 meses. OuiNe pas
      • Enfermedades del oído o cirugía de oído, pérdida de audición o alteraciones de equilibrio. OuiNe pas
      • Sinusitis recurrentes en los últimos 12 meses. OuiNe pas
      • Cirugía ocular en los últimos 3 meses. OuiNe pas
    5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior OuiNe pas
    6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente OuiNe pas
      • Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años. OuiNe pas
      • Lesión o enfermedades neurológicas persistentes. OuiNe pas
      • Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses o tomo medicamentos para prevenirlos. OuiNe pas
      • Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años. OuiNe pas
      • Épilepsie, crises ou convulsions, ou je prends des médicaments pour les prévenir. OuiNe pas
    7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad del aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción de las drogas o el alcohol OuiNe pas
      • Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico. OuiNe pas
      • Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico. OuiNe pas
      • He sido diagnosticado con una condición de salud mental o trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua. OuiNe pas
      • Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años. OuiNe pas
    8. J'ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète OuiNe pas
      • Problemas recurrentes de espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria. OuiNe pas
      • Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 2 meses. OuiNe pas
      • Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses. OuiNe pas
      • Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas. OuiNe pas
      • Úlceras actives o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. OuiNe pas
    9. J'ai eu des problèmes gastriques ou intestinaux, y compris une diarrhée récente OuiNe pas
      • Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física. OuiNe pas
      • Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días. OuiNe pas
      • Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. OuiNe pas
      • Ardor de estómago frecuenta, regurgitación o enfermedad por reflujo gasoestrofágico (ERGE). OuiNe pas
      • Colite ulcéreuse active ou non contrôlée ou maladie de Crohn. OuiNe pas
      • Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses. OuiNe pas
    10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos) OuiNe pas
    Honestamente he respondido NO a las 10 preguntas anteriores. Entiendo que no se requiere una evaluación médica (“certificado”)
    He respondido SI a una o más de las preguntas anteriores. Acepto y entiendo que necesitaré traer un certificado médico antes de venir a bucear con Buceo Cabo la Nao.
    He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.
    He leído y acepto la Política de Privacidad y Cookies.
    je suis majeur : OuiNe pas
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    Firma electrónica del Padre o Tutor: