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Formulario médico

    Cuestionario sobre el estado de salud para la práctica del buceo recreativo

    El buceo requiere una buena salud física y mental. Hay alguna condiciones médicas que pueden ser peligrosas durante la práctica del buceo, y que se enumeran a continuación. Aquellos que tienen o están predispuestos a cualquiera de estas condiciones, deben ser evaluados por un médico. Este Cuestionario de Médico del Buceador proporciona una base para determinar si Ud. debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna inquietud acerca de su estado físico para la práctica del buceo y no están representadas en este formulario, consulte con su médico antes de bucear. Las referencias a "buceo" en este formualrio abarcan tanto al buceo recreativo con equípo autónomo como al buceo en apnea. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los nuevos buceadores, pero también es apropiado para los buceadores que reciben educación continua. Por su seguridad y la de otras personas que pueden bucear con usted, responda a todas las pregunatas honestamente.

    INSTRUCTIONS

    Complete este cuestionario como requisito previo para el entrenamiento de apnea o de buceo con equipo autónomo.
    Nota para las mujeres: Si usted está embarazada, o intenta quedar embarazada, no bucee.
    Fecha de la declaración de este formulario:
    Date of birth:

    Información médica

    1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre YesDo not
      • Cirugía torácica, cirugía de válvula cardiaca, colocación de "stent" o neumotórax (pulmon colapsado). YesDo not
      • Asma, sibilancias, alergias graves, fiebres del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio. YesDo not
      • Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentospara cualquier afección cardíaca. YesDo not
      • Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema. YesDo not
    2. Tengo más de 45 años YesDo not
      • I currently smoke or inhale nicotine by other means. YesDo not
      • I have a high cholesterol level. YesDo not
      • Tengo presión arterial alta. YesDo not
      • He tenido un familiar (de primer o segundo grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía). YesDo not
    3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 Kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses. YesDo not
    4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales o senos paranasales YesDo not
      • Cirugía nasal en los últimos 6 meses. YesDo not
      • Enfermedades del oído o cirugía de oído, pérdida de audición o alteraciones de equilibrio. YesDo not
      • Sinusitis recurrentes en los últimos 12 meses. YesDo not
      • Cirugía ocular en los últimos 3 meses. YesDo not
    5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior YesDo not
    6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente YesDo not
      • Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años. YesDo not
      • Lesión o enfermedades neurológicas persistentes. YesDo not
      • Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses o tomo medicamentos para prevenirlos. YesDo not
      • Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años. YesDo not
      • Epilepsy, fits or convulsions, or I take medicine to prevent them. YesDo not
    7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad del aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción de las drogas o el alcohol YesDo not
      • Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico. YesDo not
      • Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico. YesDo not
      • He sido diagnosticado con una condición de salud mental o trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua. YesDo not
      • Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años. YesDo not
    8. I have had back problems, hernia, ulcers or diabetes YesDo not
      • Problemas recurrentes de espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria. YesDo not
      • Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 2 meses. YesDo not
      • Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses. YesDo not
      • Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas. YesDo not
      • Úlceras actives o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. YesDo not
    9. I have had stomach or intestinal problems, including recent diarrhea YesDo not
      • Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física. YesDo not
      • Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días. YesDo not
      • Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. YesDo not
      • Ardor de estómago frecuenta, regurgitación o enfermedad por reflujo gasoestrofágico (ERGE). YesDo not
      • Active or uncontrolled ulcerative colitis or Crohn's disease. YesDo not
      • Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses. YesDo not
    10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos) YesDo not
    Honestamente he respondido NO a las 10 preguntas anteriores. Entiendo que no se requiere una evaluación médica (“certificado”)
    He respondido SI a una o más de las preguntas anteriores. Acepto y entiendo que necesitaré traer un certificado médico antes de venir a bucear con Buceo Cabo la Nao.
    He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.
    He leído y acepto la Política de Privacidad y Cookies.
    I am of age: YesDo not
    Firma electrónica:
    Firma electrónica del Padre o Tutor: