Formulario médico

Formulario médico

Cuestionario sobre el estado de salud para la práctica del buceo recreativo

El buceo requiere una buena salud física y mental. Hay alguna condiciones médicas que pueden ser peligrosas durante la práctica del buceo, y que se enumeran a continuación. Aquellos que tienen o están predispuestos a cualquiera de estas condiciones, deben ser evaluados por un médico. Este Cuestionario de Médico del Buceador proporciona una base para determinar si Ud. debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna inquietud acerca de su estado físico para la práctica del buceo y no están representadas en este formulario, consulte con su médico antes de bucear. Las referencias a "buceo" en este formualrio abarcan tanto al buceo recreativo con equípo autónomo como al buceo en apnea. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los nuevos buceadores, pero también es apropiado para los buceadores que reciben educación continua. Por su seguridad y la de otras personas que pueden bucear con usted, responda a todas las pregunatas honestamente.
INSTRUCCIONES
Complete este cuestionario como requisito previo para el entrenamiento de apnea o de buceo con equipo autónomo.
Nota para las mujeres: Si usted está embarazada, o intenta quedar embarazada, no bucee.
Fecha de la declaración de este formulario:
Fecha de nacimiento:
Información médica
  1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre SiNo
    • Cirugía torácica, cirugía de válvula cardiaca, colocación de "stent" o neumotórax (pulmon colapsado). SiNo
    • Asma, sibilancias, alergias graves, fiebres del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad física o ejercicio. SiNo
    • Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentospara cualquier afección cardíaca. SiNo
    • Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 12 meses, o han sido diagnosticados con enfisema. SiNo
  2. Tengo más de 45 años SiNo
    • Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios. SiNo
    • Tengo un nivel alto de colesterol. SiNo
    • Tengo presión arterial alta. SiNo
    • He tenido un familiar (de primer o segundo grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía). SiNo
  3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 Kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en los últimos 12 meses. SiNo
  4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, o fosas nasales o senos paranasales SiNo
    • Cirugía nasal en los últimos 6 meses. SiNo
    • Enfermedades del oído o cirugía de oído, pérdida de audición o alteraciones de equilibrio. SiNo
    • Sinusitis recurrentes en los últimos 12 meses. SiNo
    • Cirugía ocular en los últimos 3 meses. SiNo
  5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior SiNo
  6. He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente SiNo
    • Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años. SiNo
    • Lesión o enfermedades neurológicas persistentes. SiNo
    • Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses o tomo medicamentos para prevenirlos. SiNo
    • Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años. SiNo
    • Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para prevenirlos. SiNo
  7. He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad del aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción de las drogas o el alcohol SiNo
    • Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico. SiNo
    • Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico. SiNo
    • He sido diagnosticado con una condición de salud mental o trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua. SiNo
    • Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años. SiNo
  8. He tenido problemas de espalda, hernia, ulceras o diabetes SiNo
    • Problemas recurrentes de espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria. SiNo
    • Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 2 meses. SiNo
    • Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses. SiNo
    • Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas. SiNo
    • Úlceras actives o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. SiNo
  9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente SiNo
    • Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física. SiNo
    • Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días. SiNo
    • Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses. SiNo
    • Ardor de estómago frecuenta, regurgitación o enfermedad por reflujo gasoestrofágico (ERGE). SiNo
    • Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn. SiNo
    • Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses. SiNo
  10. Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de anticonceptivos o los medicamentos antipalúdicos) SiNo
Honestamente he respondido NO a las 10 preguntas anteriores. Entiendo que no se requiere una evaluación médica (“certificado”)
He respondido SI a una o más de las preguntas anteriores. Acepto y entiendo que necesitaré traer un certificado médico antes de venir a bucear con Buceo Cabo la Nao.


He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.
He leído y acepto la Política de Privacidad y Cookies.
Soy mayor de edad: SiNo
Firma electrónica:
Firma electrónica del Padre o Tutor